原創報道

　　新海南客戶端、南海網、南國都市報11月2日消息（記者王洪旭）近日，海南省醫療保障局公布《海南省城鎮從業人員基本醫療保險普通門診共濟保障管理辦法(試行)(征求意見稿)》(下稱《辦法》)，向社會公開征求意見，并擬于2022年1月1日起正式實施。該《辦法》旨在進一步完善海南省城鎮從業人員基本醫療保險制度，減輕城鎮從業人員門診醫療費用負擔。

　　適用人群

　　海南省城鎮從業人員基本醫保的參保人員

　　該《辦法》適用于參加海南省城鎮從業人員基本醫療保險的參保人員（以下簡稱參保人員）。海南省醫療保障局負責普通門診共濟保障相關政策的制定和信息化建設。全省各級醫療保障行政部門負責指導和協調普通門診共濟的經辦工作，組織對定點醫藥機構進行監督管理。

　　全省各級醫療保險經辦部門負責普通門診醫療費用的審核和結算，配合醫療保障行政部門對普通門診共濟定點醫藥機構開展監督管理。

　　海南省財政廳負責基本醫療保險財政專戶管理，配合醫療保障部門開展監督檢查。

　　普通門診實行定點服務管理。全省城鎮從業人員基本醫療保險定點醫藥機構為城鎮從業人員基本醫療保險普通門診定點醫藥機構，負責參保人員普通門診就醫管理、診療服務。

　　其中，城鎮從業人員基本醫療保險普通門診共濟保障所需資金從城鎮從業人員基本醫療保險統籌基金中列支，不另行籌集，不單獨建賬。在城鎮從業人員基本醫療保險統籌基金支出戶中設置普通門診支出賬目。

　　支付標準

　　普通門診費納入醫保報銷 在職人員年度最高1500元

　　該《辦法》指出，參保人員在定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險規定的普通門診醫療費用，納入統籌基金支付范圍。

　　一級及以下定點醫療機構年度起付標準為10元；二級定點醫療機構年度起付標準為50元；三級定點醫療機構年度起付標準為100元。

　　普通門診年度累計最高支付標準（含一般診療費）：在職人員為1500元、退休人員為2000元，計入統籌基金年度最高支付標準內。

　　參保人員發生起付標準以上、最高支付標準以下的門診醫療費用，由統籌基金和參保人員按比例分擔：一級及以下定點醫療機構，統籌基金支付比例為70%，個人支付比例為30%；二級定點醫療機構統籌基金支付比例為60%，個人支付比例為40%；三級定點醫療機構統籌基金支付比例為50%，個人支付比例為50%。

　　退休人員基本醫療保險累計繳費年限未達到《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例》規定的，每減少一年，普通門診統籌基金支付比例降低3%。一級及以下醫療機構設一般診療費、二級及以上醫療機構不設一般診療費，按照海南省基本醫療保險診療項目相關規定執行。

　　專項篩查

　　肺癌等六大癌癥可專項篩查

　　該《辦法》規定，符合肺癌、胃癌、肝癌、大腸癌和女性乳腺癌、宮頸癌篩查條件的參保人員，可在定點醫療機構進行專項篩查（具體篩查標準詳見附件）。符合醫保規定的專項篩查費計入普通門診統籌基金年度最高支付標準，累計支付不超過普通門診年度最高支付標準的30%。

　　其中，專項篩查的標準為：未被確診為肺癌的45周歲及以上城鎮從業人員參保人員，可進行肺部低劑量32層或以上多層螺旋CT檢查；未被確診為胃癌的45周歲及以上參保人員，可進行胃鏡檢查（包括診查前必要的檢查、檢驗項目，不含病理檢查）。

　　未被確診為大腸癌的45周歲及以上參保人員，肛門直腸指檢、大便隱血試驗（FOBT）檢查，任一指標陽性的，可進行腸鏡檢查。

　　未被確診為肝癌的35周歲及以上男性和45周歲及以上女性的參保人員;乙型肝炎病毒或（和）丙型肝炎病毒長期攜帶者;慢性肝炎和肝硬化患者;甲胎蛋白持續陽性者，可進行血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟B超檢查。

　　未被確診為乳腺癌的35周歲及以上女性參保人員，可進行乳腺超聲或乳腺鉬靶X線攝影檢查。其中，35歲至49歲每半年可檢查1次，50歲及以上每2年可檢查1次。

　　未被確診為宮頸癌的25周歲及以上有性接觸史的女性參保人員：25周歲至29周歲，每5年可進行1次薄層液基細胞（TCT）檢測；30周歲至40周歲（不含），每5年可進行1次薄層液基細胞（TCT）+人乳頭瘤病毒（HPV）聯合檢測或薄層液基細胞（TCT）檢測；40周歲（含）至65周歲，每年可進行1次薄層液基細胞（TCT）+人乳頭瘤病毒（HPV）聯合檢測或薄層液基細胞（TCT）檢測。

　　“十種”情況不支付

　　因酗酒、自殘、違法犯罪等支出的醫療費不支付

　　《辦法》明確，以下這“十種”情況不納入城鎮從業人員基本醫療保險普通門診支付范圍的醫療費用：

　　享受門診慢性特殊疾病待遇期間發生該疾病的普通門診醫療費用；已納入城鎮從業人員基本醫療保險住院結算的院前急、搶救等醫療費用；住院期間發生的普通門診醫療費用；超過普通門診年度最高支付標準以上的醫療費用。應當從工傷保險基金中支付的醫療費用；應當由第三人負擔的醫療費用；應當由公共衛生負擔的醫療費用；境外發生的醫療費用；因酗酒、吸毒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫療費用。其他不符合基本醫療保險支付范圍和支付標準的費用。

　　海南省醫療保障局根據統籌基金運行和經濟社會發展情況，對普通門診共濟保障相關政策適時動態調整。

　　費用結算

　　異地就醫未聯網直接結算的，需2年內辦理報銷手續

　　參保人員所發生的普通門診醫療費用，應個人支付的，參保人員可使用其本人個人賬戶資金與定點醫藥機構直接結算；應統籌基金支付的，由醫療保險經辦部門與定點醫藥機構進行結算。

　　異地居住并辦理異地就醫備案的參保人員，需在就醫地的基本醫療保險普通門診異地定點醫藥機構就醫，所發生的普通門診醫療費用，就醫地已實現普通門診異地聯網直接結算的，按規定實行即時結算；未實現異地聯網直接結算的，由本人先行墊付，原則上自費用發生之日起二年內持醫療票據和醫療費用明細清單等相關材料到參保所在地醫療保險經辦部門辦理報銷手續。

　　使用乙類藥品無需先行自付，使用國家談判藥品需先行自付10%。

　　此外，將結合門診就醫和醫療費用支出特點，對不同的疾病、不同的服務特點實行不同的付費方式。具體辦法由省醫療保障局另行制定。

　　醫療服務管理

　　病情穩定可開1-3個月“長處方”

　　定點醫藥機構應嚴格執行普通門診有關規定，認真履行服務協議，嚴禁串通病人偽造病歷、串換藥品等違規行為，非法套取醫保基金。

　　參保人員普通門診用藥，優先選用目錄甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一致性評價的品種，優先選用集中招標采購中選藥品。不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量、藥事委員會評審等為由，影響藥品的合理使用和供應保障。

　　定點醫藥機構對病情穩定、依從性較好、需要長期服藥的高血壓、糖尿病可實行“長處方”管理，依照藥品使用說明書用量，可開處1-3個月藥量（“長處方”不得跨年度開處）。

　　外配處方可在定點零售藥店結算和配藥；符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。

　　參保人員在定點醫療機構門診就醫時，需憑居民身份證、醫保電子憑證或社會保障卡就醫，不得冒名頂替、弄虛作假，不得私自涂改就醫單據，不得干預醫務人員的診療行為，自覺執行醫保相關規定。

　　附件：六大癌癥專項篩查標準